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静脉血栓栓塞症(venous thrmboembolism，VTE)是骨科手术比较常见的并发症，包括深静脉血栓(deep venous thmmbosis，DVT)与肺栓塞(pulmonane mbolism，PE)，其中PE预见性差、误诊率高，是患者围术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。脊柱术后VTE的预防包括基本预防、物理预防药物预防和下腔静脉滤器置人等措施，但北美脊柱外科协会(North American Spine Society，NASS)循证临床指南在报告中提到，目前并没有系统化、规范化的脊柱外科手术后 VTE预防指南用于指导临床。由于脊柱外科手术后使用抗血栓药物可能会增加术后发生硬膜外血肿的概率，药物预防VTE的必要性和安全性也一直颇具争议。

1、脊柱外科手术后的 VTE 危险因素

静脉血栓形成主要包括三方面因素:静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。凡涉及以上因素的临床情况均可增加静脉血栓形成风险。

有学者指出，脊柱外科手术后VTE的发生有其独特原因:

①术中俯卧位增加腹压，术中刺激植物神经导致血管收缩，腹、盆腔静脉回流受阻，血流变缓

②前人路手术中牵拉胸腹腔大血管，导致血管壁损伤

③手术本身导致血液成分改变，表现为高凝状态

下列为脊柱外科手术后VTE发生的重要危险因素，包括脊髓损伤、合并髋部或腿部骨折、多发伤、脊柱肿瘤、手术时间较长、既往静脉血栓病史、雌激素替代治疗或口服避孕药、长时间制动、合并基础病(高血压、糖尿病、冠心病等)、高龄、肥胖等。此外，特定手术方式是否会增加血栓形成风险仍存在争议，Schoenfeld等、Kim 等(MeClendon等均发现，特定的手术方式(前人路、后人路、经皮等)与脊柱外科手术后 VTE的发生没有必然联系。而Schizas等的研究表明，PE的发生率在脊柱前人路手术或同时涉及到胸腰椎的手术中发生率较高。以上研究结果的不同可能与样本的规模及试验方式有关，仍需进一步研究证实。

根据以上因素，临床医师需评估脊柱外科手术后血栓形成的风险，评估方法包括: Caprini血栓风险因素评估(Padua评分、Davison评分、Autar评分等。其中，Caprini风险评估是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具，临床上最为常用。Capnni风险评估的 VTE危险因素评分分为1、2、3、5分项，每分项评分可累加(表1)。根据 Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危个等级(表2)。临床应用时，应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。

2、脊柱外科手术后的VTE预防

2.1 基本预防

脊柱外科手术后的VTE基本预防措施除了没有使用止血带，其他与指南中的骨科大手术相同，包括:①围手术期适度补液，避免血液浓缩; ②手术操作规范减少静脉内膜损伤; ③术后抬高患肢，促进静脉回流;④注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼。  

2.2 物理预防

物理预防包括下肢机械性加压装置，如气动加压靴、足底静脉泵、梯度压力弹力袜等，建议用于脊柱择期手术，促使下肢静脉血液回流，以减少下肢血栓并发症的概率。北美脊柱外科学会2009年制定的循证临床指南中指出，尽管目前对于物理预防的应用时机和持续时间的临床证据有限，但从术前或手术时开始物理预防，直至患者完全恢复行走能力时停止使用是合理的。

Akeda等的一项前瞻性研究探究了间歇充气加压装置(pneumatic sequential compression device,PSCD)和弹力袜(compression stockings，CS)对于脊柱外科手术后血栓形成的影响，选取了2006年至2011年接受脊柱外科手术的209例患者，均同时给予PSCD和CS进行术后血栓的初级预防，术后共有14例(6.7%)出现新发VTE，其中12例(5.9%)出现远端DVT。随访表明，在未加用抗凝药物，仅采用物理预防的条件下，该12例术后新发远端DVT均完全消失，且均未发生近端DVT，表明同时使用PSCD和CS可有效减少血栓并发症，降低因VTE导致严重危害的可能性。

Ferree和Wrigh曾进一步对PSCD和CS的作用进行比较，选取185例接受腰椎手术的患者，分成CS组和PSCD组分别进行DVT的预防，结果显示PSCD组的DVT发生率低于CS组，结果有显著性差异，故推荐使用PSCD进行脊柱外科手术后的血栓预防。综上，PSCD和CS可有效预防脊柱外科手术后DVT的发生，也进一步减少了栓子脱落造成的继发性PE，是不可或缺的预防手段。

2.3 药物预防

临床上常见的预防性抗血栓药物包括普通肝素(unfractionated heparin，UH)和低分子肝素(low-mo-lecular-weight heparin，LMWH)。

综上，术后预防性使用LMWH可在一定程度上减少 VTE的发生，同时也不会导致较高的术后出血风险，是相对安全而有效的。目前应用最多的方案为物理预防联合药物预防，即在使用PSCD或CS的前提下，术后6~8h开始预防性给予IMWH，先从小剂量/半量开始，而后加至全量。上述研究尚存在一定的局限性，如样本量不足、研究未设对照组，以及可能存在的数据统计偏差等。

3、总结 

脊柱外科手术后 VTE预防的具体措施包括基本预防、物理预防、药物预防及下腔静脉滤器置入。目前对于基本预防及物理预防可达成共识，而对于药物预防的必要性及安全性仍存在诸多争议。对于低中危患者，可予基本预防或物理预防；对于高危或极高危患者，当下应用较多的方案为物理预防联合药物预防，即在给予物理预防的同时，术后6~8 h开始预防性给予LMWH。此外，下腔静脉滤器置入可用于存在抗凝禁忌的高危或极高危患者，但出于对成本及风险的考虑，暂不将其作为预防措施的首选，仍需深入探讨。

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