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【摘要】静脉血栓栓塞症（VTE）是围术期常见且严重的并发症，严重时可能危及患者生命。本文从VTE的形成机制和相关风险因素出发，系统探讨围术期VTE的风险评估和预防策略。VTE的风险因素包括术前、术中和术后因素，如高龄、肥胖、手术类型等。为提高预测准确性，多种评估模型被用于评估患者的VTE风险，其中Caprini模型应用最为广泛。不同VTE风险水平的患者，预防策略也不尽相同。本文总结了围术期VTE风险评估及个体化预防策略的新进展，强调规范评估和预防的重要性，以减少VTE发生率，提高患者安全性及预后。

【关键词】静脉血栓栓塞症； 风险评估； 围术期； 预防措施

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） 包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT） 和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism， PTE），是围术期常见并发症，严重时可危及患者生命 。 自 2012 年 美 国 胸 科 医 师 学 会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布第 9 版抗栓治疗及血栓预防系列指南以来，手术（包括骨科和非骨科手术）患者的VTE预防已成为全球关注的重点。该指南针对围术期患者的 VTE 风险评估及预防策略提出了详细建议。我国骨科领域的 VTE 预防意识较强，自2009年以来陆续发表多部指南，指导骨科大手术及创伤患者的VTE风险评估及预防；但普外科领域在VTE风险评估及预防方面的起步较晚，2016年发布的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》规范了普外科围术期患者的 VTE 评估与预防。2018 年，国家卫生健康委员会（国家卫健委）在全国范围内推广院内VTE防治管理体系建设项目，旨在通过规范化的风险评估和个体化预防措施，降低院内VTE的发生率及住院相关VTE的死亡率 ，保障住院患者的安全。 2021年以来我国医政司连续4年将“提高VTE规范预防率 ”列为国家pg电子质量安全改进目标。2022年以来国家卫健委在全国加强 VTE防治质控的相关工作，进一步促进VTE防治工作规范落地。外科患者在围术期面临着多重VTE风险，包括：术前活动减少、术中制动和术后长期卧床导致的静脉血流淤滞；麻醉及手术创伤引起的组织因子 （tissue factor，TF）释放，进而激活外源性凝血系统， 导致高凝状态或血栓形成；以及患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些均使VTE的发生风险显著增加。VTE不仅延长患者的住院时间，增加pg电子成本，还可能引发致死性 PTE 等严重并发症，对患者的生活质量和预后产生负面影响。围术期VTE预防对于避免这些严重并发症，提高患者安全性和整体治疗效果至关重要。通过运用科学的风险评估工具和采取有效的预防措施，可显著降低围术期患者 VTE 的发生率，改善术后的恢复过程， 缩短患者的住院时间和康复期。规范化的VTE风险评估和个体化预防策略有助于优化pg电子资源的使用，提升医院高质量发展。

※机械预防措施

机械预防是通过采用各种辅助装置和pg电子促进下肢静脉回流，以减少静脉血栓发生的有效方法。常用的机械预防方法包括逐级加压袜（graduated compression stocking， GCS）、间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression， IPC）和足底加压泵（venous foot pump， VFP）及神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation， NMES）。与抗凝药物相比，机械预防具有出血风险小、操作简便及患者接受度高等优点。对于 VTE 中高危患者，若存在药物预防的禁忌证，机械预防则成为重要选择；对于低危患者，机械预防同样能有效降低VTE的发生率。

1.GCS：通过从足踝至腿部的梯度压力，促进血液从浅静脉流向深静脉，增加深静脉血流速度和血流量。对于下肢运动障碍的患者，穿着GCS时应配合被动运动。GCS分膝长型、腿长型及连腰型，腿长型在预防VTE方面优于膝长型，但膝长型舒适度及患者依从性更佳。推荐全天穿着GCS，并定期评估患者肢体和 GCS 的状态。随着患者身体的恢复，下肢水肿情况会发生变化，建议每天脱下GCS 进行肢体评估，包括皮肤卫生、皮温、血运、足背动脉搏动及肢体感觉等。对于行动能力下降或皮肤完整性受损的患者，应重点评估 GCS 的适用性。此外，还需定时检查GCS表面的平整性和完整性，以保证压力的有效性。

2.IPC：通过加压泵产生的生理性机械引流效应，加快血液流动，促进静脉血液和淋巴液的回流。IPC套筒分为膝长型和腿长型，使用时应结合患者意愿和医院条件选择。IPC 充气方式分为交替与同时充气加压，二者效果相当。由于 IPC 的种类、规格和厂家不同，操作时应严格遵循产品说明书。建议每天使用时间不少于18 h，对于完全不能活动的患者，应尽量延长使用时间，但需关注患者耐受性。使用时应从肢体远端开始包裹，逐渐向近端缠绕，并定期评估肢体和IPC的状态。

3.VFP：与IPC原理相近，通过脉冲气体快速冲击足底，提高血流速度，改善肢体末端供血不足，加速水肿消除。VFP主要作用于足部，可在短时间内提供高频率冲击力。使用 VFP 的时机与频次可参考IPC，操作时应遵循产品说明书。

4.NMES：作为一种新型机械预防方式，通过脉冲电流刺激支配肌肉的神经使肌肉收缩，从而达到预防VTE的效果。近年来，随着可穿戴式电子设备技术的发展，NMES因其预防VTE的潜力而受到关注。英国国家卫生与临床优化研究（National

Institute for Health and Care Excellence，NICE）和美国FDA均支持NMES设备在无法使用药物和常规机械预防的高危VTE患者中应用。然而，国内对

NMES的关注较少，尚未将其纳入VTE的常规机械预防推荐。NICE 指南推荐NMES 可用于临床VTE高风险但其他预防方法不适用的人群，以及健康人群在旅途中预防DVT和下肢水肿。NMES的适用人群主要包括：（1）其他机械预防措施禁忌的患者：如皮损、溃疡、外周血管疾病等情况下，NMES因其较小的接触面积和类似作用，可能成为更好的选择。NMES无需实时连接电源，能使患者保持较高的自理和活动能力，提高患者依从性（2）合并需要NMES 进行康复的患者：NMES在多种康复治疗方案中广泛应用，如骨科术后恢复、ICU 危重症患者及卒中后遗症等。对于这些本身就是血栓形成高危因素的患者，NMES在预防VTE方面可能更为合适。

※机械预防措施的研究结果和效果评估

1. IPC与GCS 比较：在直接比较IPC与GCS预防VTE的7项研究中，3项随机对照试验揭示了VTE发生率的差异。具体而言，Pedegana 等报道GCS 组中DVT 的发生率为6/56，PE的发生率为5/56，而IPC组未出现DVT和PE事件。Ryan等的研究同样发现，与GCS组（22%）相比，IPC组的近端DVT发生率较低（8%），差异具有统计学意义（P<0.05）。Silbersack 等则报道 IPC组未出现DVT，而GCS 组的DVT发生率高达28.6%，差异具有统计学意义（P<0.05）。然而，其余研究未能发现IPC和GCS在预防VTE方面差异具有统计学意义。

2. IPC+GCS与GCS 比较：7 项研究对比了IPC与 GCS联合预防与 GCS单独预防在围术期 DVT预防中的效果。其中，3 项随机对照试验发现联合机械预防措施能显著降低DVT 的发生率。Gao等报告显示，接受IPC联合GCS治疗的患者DVT发生率为 4.8%，而单独使用 GCS 治疗的患者 DVT发生率为 12.5%。Prell等则指出，在接受 LMWH治疗的患者中，增加联合机械预防后，DVT 发生率（7.3%）低于单独使用 GCS（26.4%），差异具有统计学意义（P<0.05）。Lobastov等的研究也显示联合预防较单独预防的 DVT 的发生率降低，差异具有统计学意义（0.5%比 16.7%，P<0.05）。但其余研究未能证明VTE事件的差异有统计学意义。

3. NMES：多项研究证实，外科术后使用NMES可有效预防VTE，尤其在骨科术后效果更为显著。与单独使用药物预防前交叉韧带重建术后患者相比（7.26%），联合使用 NMES 的患者 DVT发生率仅为1.95%，且术后第3天的D-二聚体水平也较低 ，差异均具有统计学意义（P<0.05）。Wainwright 等的研究进一步发现，在THA 术后48 h内，单独使用NMES的患者DVT事件发生率低于单独使用GCS预防的患者（0/14 比 2/14），尽管该随机对照试验未能实施盲法，其证据质量仍具有参考价值。Hajibandeh等的Meta分析发现，与无预防措施相比，NMES 预防与较低的 DVT 风险相关；但与低剂量肝素预防相比，NMES 预防与较高的DVT风险相关。然而，该Meta分析未将NMES与其他机械预防措施进行比较。Ravikumar等的研究进一步发现，使用NMES的患者DVT发生率与使用GCS 预防的患者相比差异无统计学意义，而 NMES联合肝素预防的 DVT发生率低于单独使用肝素预防的患者。这些发现为 NMES 在 VTE 预防中的应用提供了重要参考，尽管目前证据尚不足以支持将NMES 作为唯一预防措施用于具有药物预防禁忌证的患者，但NMES可被视为一种有效的机械预防措施。

参考文献：

索涛,谢万木,许启霞. 重视围术期静脉血栓栓塞症的风险评估和预防问题[J]. 中华血管外科杂志,2024,09(4):232-240. DOI:10.3760/cma.j.cn101411-20240720-00073.

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