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外科手术会显著增加血栓形成的风险。德国医生、病理学家和人类学家Rudolf Virchow在静脉血栓形成的病理生理学等方面取得了卓越的成就，在他的成就中Virchow三要素的提出是经典之作。Virchow 三要素将静脉血流淤滞、血液高凝状态和血管壁损伤描述为血栓形成的三要素。而外科手术过程中的麻醉可能会对这三个要素都造成影响，比如小腿肌肉的麻痹可能会导致静脉血流淤滞；麻醉引起的血流缓慢还可能会导致静脉过度扩张，从而使得血管内皮损伤。

 1.外科手术的复杂程度和血栓形成的风险有和相关？

外科手术通常会根据手术的复杂程度分为大手术与小手术。例如，胰腺或肝切除术被认为是大手术，而腹股沟疝或阑尾切除术被认为是小手术。然而从血栓形成的角度看，大手术的定义是不同的，也是非常特殊的。从血栓形成的角度看，大手术和很多因素相关，除了患者的手术类型之外，还包括是否使用全身或局部麻醉、潜在的病理状态及其他血栓形成风险因素等。

 2.麻醉为何会增加血栓的风险？

麻醉药物，包括为了方便插管注射的肌松剂引起的肌肉麻痹都可能会导致下肢静脉血管扩张到正常尺寸的三倍。局部麻醉剂引起的肌肉麻痹可能有同样的效果。这种静脉血管扩张可能会导扩张过度，从而使血管内皮破损，内皮下胶原暴露，并在这些破损处形成血栓。此外还会出现血液淤滞现象，血流缓慢可能会对白细胞造成影响，并由于血液淤滞将这些白细胞转变为粘附分子。这些粘附分子会释放炎症细胞因子，并产生局部的炎症反应。最终，这些炎症因子会附着并穿透毛细血管壁，从而损坏这些微小血管。附着的粘附分子会吸引受损伤部位堆积和粘附的其他分子。

在以上因素的综合作用下，组织中重要营养物质交换以及将代谢产物转运功能会严重受损。这些代谢产物可能会进一步激活凝血系统，从而造成局部的血液高凝状态。手术应激反应与患者风险因素（如恶性肿瘤或感染等）都可能会进一步加重血液高凝状态。

3.手术过程中还有哪些风险因素？面对手术过程中的高出血风险（无法使用抗凝药物），有无方法可以预防血栓形成?

这种高凝状态可能与其他风险因素有关，最为显著的是既往血栓病史、家族史和明确的易栓症，在这些情况下，如果面临手术，引发严重或致命性 VTE的可能性极大。

如果下肢处于蹬形支架，或者腿上的绷带绑得很紧，静脉血流淤滞可能会进一步加重。膝关节完全伸展可能会压迫腘静脉，从而加重静脉血流淤滞，这个过程被称为腘窝压迫综合征。在这种现象下，腘静脉将会变窄或完全闭合，使血液通过腿部浅静脉分流，并绕过腘窝，从而导致腿部的血流缓慢。因此，手术时将枕头放在膝盖下面，对于防止膝盖完全伸展非常重要。

那么，当面对不能使用抗凝药物的患者或出血风险极高的手术时，我们可以使用机械预防措施，来降低VTE的发生概率。如术中使用足底静脉泵（VFP）设备，通过瞬时充气快速放气的方式，对足底静脉丛进行脉冲式加压，形成类似人体正常行走时的状态，从而促进下肢静脉血液回流，增加血管内皮纤溶活性，改善血液高凝状态，从而预防血酸形成。

参考文献

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*主要内容转载自中日肺栓塞与肺血管病团队公众号

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